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1
基本信息
日期
来诊次数
姓名
年龄
性别
请选择
男
女
婚育
请选择
未婚
已婚
已婚已育
离异
丧偶
所在城市
形体
请选择
正常
偏瘦
消瘦
偏胖
肥胖
虚胖
肌肉萎缩
主要胖哪个位置（可多选）
无
腹部
臀部
大腿
上臂
面部
颈部
全身性
讲话声音
请选择
正常
低弱
高亢
沙哑
嘶哑
情绪
请选择
平静
抑郁（低落）
焦虑（紧张）
易怒（急躁）
恐惧（害怕）
悲伤欲哭
淡漠（兴趣减退）
面色
请选择
正常（红润）
苍白
萎黄
潮红
晦暗
青白
晦暗油腻
两颧红
作息时间
请选择
早睡早起
晚睡晚起
晚睡早起
昼夜颠倒
作息不规律
2
来诊原因
主要不适（主诉）
目前服用什么药物或保健品？
有无过敏史/做过何种手术？
3
舌诊
舌质
请选择
淡红（正常）
淡白
红
绛（深红）
紫/暗红
青
不确定
舌体
请选择
正常
胖大
瘦小
有裂纹
有齿痕
胖大+齿痕
不确定
舌苔
请选择
薄白（正常）
白厚
白腻
黄苔
黄腻
灰黑苔
少苔/无苔
剥苔
不确定
润燥
请选择
润（湿润）
燥（干燥）
滑
不确定
舌象备注
4
睡眠 / 二便
睡眠情况
请选择
正常
入睡难
易醒
多梦
早醒
嗜睡
彻夜不眠
做梦情况
请选择
基本无梦
偶尔做梦
多梦
噩梦多
反复做同一梦
几点醒
夜尿次数
胃口
请选择
正常
食欲不振
食欲很大
易饥饿
饮水量
请选择
正常
多饮
少饮
口渴喜冷饮
口不渴
大便情况
请选择
正常
干结（羊屎状）
稀溏
泄泻（水样便）
便秘（无便意）
脓血便
几天一次
小便情况
请选择
正常
清长
短黄
频数
不利（尿不尽）
癃闭
小便次数
5
寒热 / 汗出 / 体力
身体寒热
请选择
怕冷
怕热
都怕
都不怕
出汗情况
请选择
不易出汗
轻度出汗
中等出汗
大汗淋漓
夜间盗汗
自汗（白天为主）
体力情况
请选择
充沛
略倦
倦怠（明显乏力）
极度倦怠（卧床）
心胸情况
请选择
正常
胸闷
心悸
胁胀
气短
咳嗽
请选择
无咳嗽
干咳
咳嗽有痰
痰饮
请选择
无痰/少痰
痰白清稀
痰黄稠
痰黏难咳
泡沫痰
喘
请选择
无喘
喘
哮喘
6
妇科
月经周期
请选择
正常（28天左右）
提前（周期短于25天）
延后（周期超过35天）
闭经
已绝经
月经量
请选择
正常
量少
量多
崩漏（大量出血）
月经颜色
请选择
淡红
鲜红
暗红
紫暗
有血块
月经备注
7
男科
性生活频率
请选择
1周4次以上
1周2-3次
1周1次
2周1次
1月1次
基本无
勃起情况
请选择
正常
减退
硬度不足
早泄
阴囊情况
请选择
正常
潮湿
瘙痒
发凉
手淫情况（可多选）
无
偶尔
频繁
以前频繁
已戒
8
其他情况
其他补充情况
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