🤧 感冒发烧问诊单
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1
基本信息
日期
姓名
年龄
性别
请选择
男
女
婚育
请选择
未婚
已婚
已婚已育
离异
2
经期情况
是否经期
请选择
是（现在在经期）
否
3
发病情况
感冒天数
发烧多少度
是否服用西药
请选择
是
否
服用西药名称
是否出汗
请选择
无汗
有汗
大汗淋漓
咳嗽
请选择
无咳嗽
干咳
咳嗽有痰
是否有痰
请选择
无痰/少痰
痰白清稀
痰黄稠
痰黏难咳
口渴
请选择
正常
口渴
口渴喜冷饮
口不渴
4
喉咙情况（可多选）
喉咙情况
痒
痛
毛（异物感）
干
5
鼻部情况
鼻塞
请选择
无
轻度
严重（完全堵住）
鼻涕颜色
请选择
无鼻涕
清稀（透明）
白浊
黄稠
绿稠
6
寒热 / 疼痛
怕冷
请选择
不怕冷
轻微怕冷
很怕冷
手脚冰凉
头痛程度
请选择
无头痛
轻微
明显
很痛
头痛位置
请选择
前额
两侧太阳穴
整个头疼
后脑
巅顶
身体疼痛
请选择
无
轻微酸痛
明显酸痛
全身酸痛
骨节疼痛
请选择
无
轻微
明显
很痛
7
其他情况
其他补充症状
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